| ＦＡＸ注文用紙 |
| ＦＡＸ：0120-987-077 |
| ※がついた箇所は必ずご記入をお願いいたします。 |
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| ※電話番号 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ご住所 | 〒 − | |||||||||||||||||||||||
| メールアドレス | ||||||||||||||||||||||||
| 配達希望日 | 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 配達希望時間 （○で囲ってください） |
午前中、12時〜14時、14時〜16時 16時〜18時、18時〜20時、20時〜21時 |
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| 配達されると困る日時 | 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 送り状に記入する品名 （○で囲ってください） |
無記入、医薬品、化粧品、パソコン部品 その他（ ） |
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| 送り状に記入する差出人名 （○で囲ってください） |
山田薬局、e-kusuriya.com、山田賢治、山田ゆかり、 その他（ ） |
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| お支払い方法 （○で囲ってください） |
代金引換、クレジットカード | |||||||||||||||||||||||
| クレジットカードでお支払いの場合、ご記入ください | ||||||||||||||||||||||||
| クレジットカードの種類 （○で囲ってください） |
（ＪＣＢ、ＶＩＳＡ、Master、AMEX、Life、Orico、TS CUBIC） | |||||||||||||||||||||||
| クレジットカード番号 |
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| クレジットカード有効期限 | （月/年） | |||||||||||||||||||||||
| 「郵便局止め」またはお届け先がご住所と異なる場合のみご記入ください | ||||||||||||||||||||||||
| お届け先郵便番号 | ||||||||||||||||||||||||
| お届け先ご住所・郵便局名 | ||||||||||||||||||||||||
| お届け先電話番号 | ||||||||||||||||||||||||
| ご注文 |
| ご注文商品名 | 容量及び価格 | 個数 | 金額 |
| 例） プリズマホルモン錠 | 320錠 | 1 | 13440 |
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