※ご注文確認のＦＡＸはいたしておりませんが、お電話でご連絡をとらせて頂く事がございますので、ご了承願います。

★ＦＡＸからのご注文の場合、お支払い方法は「代引（代金引換）」「クレジットカード」の
　 どちらかをお選びいただけます。


★ＦＡＸでご注文される場合は下記事項を必ずご記入ください。 
　（ＦＡＸ注文用紙をご利用されると便利です）

・ご注文商品名　
・容量又は価格（例：100錠・5000円） 
・個数 　
・お名前 　 
・郵便番号
・ご住所
・電話番号 （ご連絡の取れる番号でお願い致します）
・E-mail（メールアドレスをお持ちの方はご記入ください）
・お支払い方法（代金引換、クレジットカード）

クレジットカードでお支払いの場合のみご記入ください
・クレジットカードの種類（ＪＣＢ、ＶＩＳＡ、Master、AMEX、Life、Orico、TS CUBIC）
・クレジットカード番号
・クレジットカード有効期限（月/年）

ご希望のある方はご記入ください
・配達希望日
・配達希望時間帯
・配達されると困る日時
・送り状に記入する品名（例：パソコン部品）
・送り状に記入する差出人名（例：山田賢治）
お届け先がご住所と異なる場合のみご記入ください
・お届け先郵便番号
・お届け先ご住所
・お届け先電話番号